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DTT-HTO手術介紹
來源: | 作者:上海微全醫療科技有限公司 | 發布時間: 2019-06-15 | 4196 次瀏覽 | 分享到:

近年來,由于國家衛計委對保膝治療退化性骨關節炎的重視與關注,在2016年把截骨治療退化性關節炎列入臨床路徑,要求60歲以上正規藥物治療反應不佳的進展性OA患者才可予以人工關節置換。避免過早造成患者無可逆轉的后遺癥。膝關節炎的階梯治療,及以脛骨高位截骨(HTO)為代表的保膝手術技術越來越受到國內學術界的探討和重視。

脛骨高位截骨(HTO),主要是針對單側膝關節軟骨磨損的病人。透過下肢生物力學軸線的調整,將患側所受壓力轉移到健側。減輕受損軟骨的承受壓力,提供自我修復的條件。從而免除或延緩人工關節置換,提高患者生活質量,恢復患者謀生能力。

脛骨高位截骨(HTO)已經有接近60年的歷史,國內外專家都在不斷的總結改良。簡單、安全,有效的手術方式是所有醫生的期待。

一九五八年杰克森醫師(Dr. JP Jackson)提出以「高位脛骨截骨手術 HTO」來治療膝關節退化,改變膝關節的承重線,矯治過分偏移于內側股髁的受力情形,使內外股髁回復到正常承重比例。

早期高位脛骨截骨術都是以閉合式Close Wedge(外側)的高位脛骨截骨為主。 但閉合式Close Wedge (外側) 的高位脛骨截骨術需要切斷腓骨,破壞神經,并且病人有明顯的長短腿的后遺癥。于是有學者研究開放式Open Wedge (內側)的高位脛骨截骨術。

開放式Open Wedge (內側)的高位脛骨截骨術又分為一刀切HTO(單平面截骨)和二刀切HTO(雙平面截骨)

五十年前Coventry開展傳統一刀切HTO,是最安全實用不改變結構的術式,但撐開時外側皮質骨易爆裂,醫生難掌控,沒有繼續發展下去,逐漸被二刀切HTO所取代。

二刀切HTO截骨法:是在經脛骨結方做截骨。在脛骨結節的后方行一道切口,再沿著脛骨結節前方的骨皮質把它的近端行切口,撐開后形成1個楔形空隙,再行植骨和固定。此截骨法相對于結節下截骨有更大的接觸面積,有利于骨的生長。但也可能產生比較嚴重的并發癥—髕骨下陷,原因是脛骨結節向遠端移位及髕韌帶表面受損后形成瘢痕收縮,進一步發展還會引起膝關節前方疼痛,膝關節活動受限和髕股關節炎等等。這對于那些多年后需行全膝關節置換術的患者,會加大了手術難度。

二刀切HTO改良法:為了不影響脛骨結節的高度,Hernigou等曾采用截骨后只在后側脛骨皮質之間置入楔形骨塊,而前側不放置的辦法來解決這個問題,發現雖然避免了髕骨下陷,但卻可導致脛骨平臺后傾角明顯減少,還是影響到膝關節的活動。

一刀切HTO改良法:骨科醫生如Gaasbeek嘗試脛骨結節下截骨,這樣既可避免干骺端損傷,又能使脛骨結節仍然連在近端脛骨上,截骨后也就不會改變位置,髕骨高度也不會有所變化。但是脛骨結節下截骨也有缺點,如比較容易發生脛骨結節骨折。

脛骨結節遠端一刀切截骨法(DTT-HTO):臺北三軍總醫院花世源教授潛心研究HTO20余年,經過近3000例臨床案例驗證,總結改良的一刀切是:沿著脛骨結節前方的骨皮質將其遠端截下,使脛骨結節與脛骨近端相連,一般厚度至少為1cm,長度至少為2.5cm(脛骨粗隆下1/3的范圍),然后在脛骨結節后方由后向前做切口,為了避免外側皮質骨斷裂,花世源教授總結出有效改良法:沿切口平面由內往外打5洞打穿對側皮質骨,起到弱化對側皮質骨應力,再慢慢撐開。結果顯示,一刀切截骨法加花醫生的五孔皮質骨應力弱化法,可有效地避免髕骨下陷,同時降低了脛骨結節骨折的發生率。

脛骨結節遠端一刀切截骨法(DTT-HTO)的截骨在脛骨結節下三分之一,內固定鋼板承受的重力比兩刀切大,花世源教授應用生物力學原理研發了專利π型骨板和填充骨,避免斷板斷釘的機率。為了縮短醫生學習改良式一刀切的過程,讓醫生們更有信心開展此截骨術,廣東陽健醫療科技有限公司采用三維PSI(Patient Specific Instrument)作為手術的客制化導引器械,讓手術過程標準化、簡單化、精確化。

 



術式對比

名稱

DTT-HTO(脛骨結節遠端單平面截骨)

傳統雙平面截骨

術式

脛骨結節下方截骨

經脛骨結節上方截骨

截骨面通過脛骨結節的下三分之一、上脛腓聯合下0.5公分并與遠端股骨髁連線成30°交角;

在脛骨結節的后方行一水平截骨面,再于脛骨結節骨皮質近端行一上升截骨面;

優勢

1.單截骨面操作相對簡單,手術時間短,術中出血量少;

2.安全實用不改變結構;

3.外側合頁破裂影響小,配合5孔弱化外側皮質骨方法降低合頁破裂風險至3%;

由于截骨位置相對偏上,截骨面接觸面積較大

1.血運好,骨愈合容易發生,可不值骨;

2.對鋼板要求較低;

不足

由于截骨位置相對偏下,截骨面接觸面積少

1.對內固定有更高的要求;

2.骨愈合不容易,可通過值骨解決;

1.術式相對復雜,上升截骨面不容易掌控,可能損傷干骺端及髕韌帶表面;

2.可能出現髕骨下陷、髕股關節炎等后遺癥;

3.有近端脛腓聯合損傷的風險;

4.截骨合頁位置更接近關節,合頁破裂的影響更大;

適應癥

(結節下截骨可避免損傷干骺端、髕韌帶及髕骨下陷等問題,對撐高矯正角度的限制較低,能適應內翻較嚴重的患者)

1.一級內翻; 二級內翻; 三級內翻;

2.結合π型板可把適應癥擴大至肥胖的患者(BMI大于30)及骨質疏松的患者,年齡大于65歲患者。

(結節上截骨,脛骨結節(髕韌帶附著點)分配到截骨遠端,矯正下肢力線撐高截骨口時,髕韌帶和髕骨向遠端移位,若切鋸上升截骨面時髕韌帶表面受損形成瘢痕收縮,這些可造成比較嚴重的并發癥—髕骨下陷,會引起膝關節前方疼痛,膝關節活動受限和髕股關節炎等;對于內翻較嚴重的患者,雙平面截骨的上升截骨面限制了撐高矯正角度不能過大,會加重髕骨下陷的問題)

1.一級內翻; 二級內翻(輕度)。






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